JACC前沿综述：揭秘经导管主动脉瓣置换术（TAVR）炎症反应
导语
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的临床应用愈发广泛，已逐步拓展至低龄、低危患者，如何优化手术效果成为关注焦点。除技术挑战外，对优化治疗效果同样关键但却长期被忽视的因素——TAVR引发的炎症反应，值得临床进一步关注。
最新发表在JACC上的一篇前沿综述指出，过度的炎症反应与TAVR术后多种并发症甚至死亡风险增加密切相关。医谱学术就该综述中TAVR炎症反应的病理生理、临床结局、抗炎治疗策略等内容进行翻译整理，以供临床参阅。
文献来源：Maznyczka A,De Backer O,Généreux P,Blackman DJ,Pilgrim T.The Inflammatory Response to Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv.2025 Nov 24;18(22):2685-2700.
TAVR期间炎症反应的多种机制已被提出（中央插图）：
1.瓣膜展开、支架植入和球囊扩张过程中可能会导致内皮损伤，内皮细胞膜出芽，膜囊泡释放，随后发挥促炎和促凝血作用。
2.第二个可能的全身性炎症反应诱发因素是由快速起搏、瓣膜展开/扩张、急性重度主动脉瓣反流或大出血期间灌注不足引发缺氧，导致心肌缺血再灌注损伤。TAVR期间严重的血管并发症和反复心室起搏是随后全身性炎症反应加剧的独立预测因素。其假定机制是低灌注导致肠道通透性增加，肠道菌群紊乱触发内毒素入血，激活炎症反应。
3.第三种假设是人工心脏瓣膜具有免疫原性，对异种抗原和金属瓣架的免疫应答导致了炎症发生。
4.TAVR围术期使用18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机体层扫描技术（18F-FDG PET/CT）显示的18F-FDG摄取可能与炎症或感染有关。炎性细胞的糖代谢水平明显高于正常组织，并可大量摄取18F-FDG。无感染性心内膜炎（IE）TAVR患者中，18F-FDG PET/CT扫描显示多为弥漫且均匀的摄取，而感染性心内膜炎（IE）TAVR患者则往往为局灶性或多灶性摄取。有研究结果表明，多达1/3的TAVR患者在TAVR后存在慢性局部炎症反应。
中央插图
TAVR诱导的炎症反应涵盖范围广泛，其谱系进程（图1）从局部炎症（适当可促进组织愈合）到血液炎症标志物显著升高，再到顶端的全身炎症反应综合征（SIRS），过度炎症反应会给患者带来不良预后（中央插图）。临床结局按炎症反应强度分级，包括：1）因心脏传导系统周围局部水肿引发的传导障碍风险增加；2）新发房颤（AF），急性肾损伤（AKI），长期住院以及亚临床瓣叶血栓形成；3）死亡。
图1
TAVR术后SIRS十分常见，尽管经导管的方式减少了组织创伤，但仍会造成SIRS。由于经心尖入路涉及到胸廓及心包切开，创伤更大，故其引发的炎症反应通常强于经皮股动脉入路。此外，瓣膜的设计与释放原理也是影响炎症反应的关键因素。
依据美国医师协会与危重症医学会的共识文件，SIRS定义为TAVR后48小时内至少出现以下2项标准：1）体温<36℃或>38℃；2）心率>90次/分钟；3）呼吸急促，呼吸频率≥20次/分钟；4）白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。根据以上标准，经股动脉TAVR术后约22%至63%的患者发生SIRS（图2）。但观察性研究数据表明，在全身麻醉条件下进行手术，近2/3经股动脉TAVR患者发生SIRS。经心尖入路TAVR患者SIRS的发生率相对较高（42%-82%）。最常见的SIRS标准是白细胞增多（>12×109/L），其次是呼吸频率≥20次/分钟，然后是心率>90次/分钟，发热（>38℃）是最不常见的（图2）。
图2
目前尚无明确的治疗路径用于TAVR炎症反应的管理，且此前该领域大多数研究均为观察性设计。除抗炎治疗外，简化TAVR手术操作有助于尽可能降低炎症反应：1.清醒镇静而非全身麻醉；2.TAVR期间无长时间持续性低血压；3.采用导丝起搏技术代替临时起搏电极植入；4.优先选择经皮股动脉入路而非其他侵入性大的入路方式。
简化TAVR手术操作
可最大限度地减少侵入性操作和医源性低血压以避免组织损伤诱导的炎症，无特定风险。有观察性研究表明，经心尖TAVR后SIRS的发生率高于经皮经股动脉TAVR。
秋水仙碱
已作为其他疾病如心包炎、痛风的有效治疗方法，心脏手术早期使用秋水仙碱的随机试验显示新发房颤的发生率降低，因此被美国指南推荐用于预防术后房颤（2b类）。
皮质类固醇
已作为炎症性疾病如哮喘、湿疹的有效治疗方法。一项观察性研究表明，皮质类固醇与TAVR术后永久性起搏器植入发生率之间的相关性不一致。GLUCO-TAVR RCT研究显示，TAVR前1小时使用甲基强的松龙，随后使用强的松龙5天，未降低1年后永久起搏器植入（PPI）发生率。
他汀类药物
在一项观察性研究的荟萃分析中，TAVR围术期使用他汀类药物（尤其是高剂量他汀类药物）未降低新发AF或PPI发生率，但与死亡率降低相关（HR：0.78；95% CI：0.68-0.89；P< 0.001；I2 = 45.2）。目前尚无随机对照试验数据。
远程缺血预处理
远程缺血预处理可预防缺血再灌注损伤，为非侵入性操作，简单、安全且便宜，但是在一项前瞻性非随机研究中，远程缺血预处理（TAVR前对上肢施加止血带）与对照组相比，未改变全身性炎症反应。
新的治疗方向
在考虑未来的新药物靶点时，NLRP3炎症小体具有前景，但目前尚无直接抑制剂获批用于临床治疗。针对IL-1β的单克隆抗体在既往有心肌梗死患者中显示出减少心力衰竭住院率的初步令人鼓舞的结果，IL-6抑制剂可降低慢性肾脏病患者的高敏C反应蛋白水平，因此，针对IL-1β与IL-6的单克隆抗体可能成为未来TAVR随机试验中具有前景的治疗方法。此外，恢复健康肠道菌群策略以及使用减少免疫原性的新型TAV“涂层”，未来有望调节TAVR的炎症反应。
TAVR引发的严重炎症反应会导致不良临床结局，因此需密切观察此类患者。目前TAVR患者抗炎策略（如围手术期秋水仙碱或糖皮质激素类药物）的证据主要来自观察性研究和随机对照试验。还有一些抗炎策略如单克隆抗体、改善肠内菌群等被认为可能会带来潜在获益，但迄今尚无已发表的研究探讨其在TAVR患者中的疗效。需要更多随机试验来评估旨在减少TAVR高炎症反应的治疗策略以改善患者预后，尤其是在高风险患者群体当中。
原文链接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2025.09.023
本文为医谱学术原创，转载请标注来源。
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