赵然尊：OCT指导PCI如何带来精准改变？

一、FFR：精准诊断、全程优化治疗的功能学工具

1.FFR是临床关键决策的理想选择

术前：判断缺血金标准

术中：指导治疗病变血管及部位

术后：评估手术结果，指导优化患者生命质量

2.20余年的广泛的临床研究、随访证据验证了FFR功能学评估在稳定性和ACS患者中的临床价值。

二、OCT：指导全程诊疗的腔内影像学工具

1.OCT是精准PCI的必备工具，实现患者个性化治疗

光学相干断层扫描（OCT）技术，分辨率可达10～15 μm,较IVUS80～120 μm、冠脉造影100～200 μm的分辨率，它可以高分辨率展示病变细节，了解斑块的主要成分和组织学特征。

2.不断发展的循证研究，证明了OCT 对日常诊疗与复杂病变的价值

2015年前

2015年至今

未来即将发表

一、FFR评估与影像评估的不一致性

冠脉造影结果不能预测到FFR的数值，FFR评估与造影评估会有66%的不一致性。

左主干病变上，Case 1中：造影显示80%狭窄，FFR结果为0.82，平板试验阴性，铊SPECT正常，负荷心超阴性；Case2:造影显示30% 狭窄，FFR值为0.70，IVUS MLA6.2mm2,平板试验阳性，铊SPECT阳性。

在非左主干病变上，造影下为50%以上的狭窄与FFR评估后为0.80以上的数值占比57%（不匹配），两者在左主干病变上的不匹配度为35%（p=0.032)。

二、FFR指导左主干病变，延迟PCl是安全的

一项列入525名患者的荟萃分析，左主干病变FFR>0.8：延迟血运重建；

FFR指导下延迟血运重建的患者预后与血运重建组相似。

三、FFR使用指南推荐

1.ACC使用指南推荐FFR指导左主干病变

ACC/AUC指南强调：

造影检查对于稳定性左主干病变的评估是不够的。

AUC建议：

MLA介于6~7.5mm2之间的左主干病变需要行功能学检查，如FFR；FFR可作为评估左主干模糊病变严重程度的首选检查手段，其评价指标与非左主干病变相同。

2.FFR指导分叉病变的临床意义

FFR指导分叉病变介入：

12th EBC共识：

主支植入支架后，边支FFR >0.8提示不干预边支是安全的。

四、影像学评估拘禁分支存在观察者偏差，且无法准确反映功能学意义

Jailed SB中，血管造影狭窄程度存在观察者偏差。

Jailed SB中，血管造影的狭窄度不能反映功能学意义。

五、分支开口严重狭窄不一定导致缺血

分支开口血管造影显示≥70%狭窄，FFR值≥0.75，分支开口严重狭窄不一定导致缺血，只有FFR能明确分叉病变的功能学状态。

六、FFR指导左主干病变PCI可参考以下临床路径

一、OCT联合FFR治疗的探索-COMBINE研究

COMBINE研究旨在探索在糖尿病患者中，不缺血但呈现为易损斑块（TCFA）的病变是否会影响PCI预后。

研究方法：这是一项前瞻性、国际多中心、双盲研究；将具有任何临床表现的糖尿病患者纳入研究，在造影评为血管中度狭窄，满足入组标准的病变中进行FFR评估；在心肌梗死患者中，罪犯病变首先进行了血运重建。

主要终点：FFR阴性患者中，TCFA 与无TCFA组的MACE事件率（CD，TVMI,CD-TLR,or Hospitalization UAP)；

研究结果：在FFR阴性患者中，有TCFA的患者与无TCFA 的患者相比，18个月时的靶病变相关MACE以及MI显著增加！TCFA组与无TCFA组相比，HR4.7、95%CI（2.0-10.9）、p=0.0004。

提示：对于糖尿病患者，OCT显示TCFA的存在是未来MACE事件的一个强有力的预测因子，功能学与影像学结合方能对远期事件风险做出完整判断。

COMBINE试验提示：仅凭功能学检测不能完全地评估易损斑块风险。

TCFA与ACS的高危人群-糖尿病患者

China-ACS Project基于63450名ACS患者的统计显示，近38%的中国ACS患者罹患或可能罹患糖尿病。

Jason B.et al.基于糖尿病基因组项目注册表的早期分析显示，长期患有糖尿病的患者存在TCFA的比例显著更高（54.4%vs10.8%）。

二、OCT可实现高精度的TCFA识别与病理特征呈现

2017 OCT中国专家共识指出:OCT定义下的TCFA与病理学拥有高度的吻合性,推荐使用OCT进行易损斑块的诊疗，降低心血管事件风险。

三、OCT定义下的TCFA与心血管事件紧密相关

CLIMA研究

2018 EuroPCR Late Breaking Trial 

方法：纳入1003例有冠脉造影指征且在LAD近段行OCT的患者。

结果：

四、OCT随访能持续管理MACE风险

通过OCT随访明确斑块稳定性，跟踪降脂治疗效果。随访显示，强化降脂治疗组TCFA比例显著降低。

五、新生动脉粥样硬化是影响PCl患者预后的重要因素

遵义医科大学附属医院赵然尊教授团队一项发表在2023年《International  Journal  of  Cardiology》杂志的研究分析了258例PCI术后患者OCT资料特征。

无论NV组、非NV组，NA（新生动脉粥样硬化）占比都较高，分别为68.8%、41.8%，NV组高于非NV组。结果表明，新生动脉粥样硬化是影响PCI患者预后的重要因素。

NV:neovascularization 新生血管

NA: neoatherosclerosis  新动脉粥样硬化

TCFA:thin-cap fibroatheroma 薄帽纤维粥样硬化

Intimal  Disruption:内膜破坏

Macrophage:巨噬细胞

Cholesterol  crystals:胆固醇结晶

PLIA:peri-low intensity area 低强度区

Thrombus：血栓

TCFA使动因素为LDL-C，有新生动脉粥样硬化的，往往血脂控制不佳，LDL-C值较低，因此对这部分患者的抗血小板治疗与血脂控制是非常关键的。

Lipidic：脂质样钙化

Calcified:钙化

Plaque erosion：斑块侵蚀

OCT

FFR

遵义医科大学附属医院心内科主任，医学博士，教授，博士生导师。贵州省医学会心血管病学分会副主任委员，贵州省医学会心血管病分会心脏重症学组组长。

中国心胸血管麻醉学会基层心血管病学分会常务委员、中华医学会心血管病学分会全国青年委员、中国卒中学会心血管病学分会全国委员、中国医师协会心脏重症专业委员会委员、中国医促会心血管疾病预防与治疗分会常务委员、中国医促会心血管疾病预防与治疗分会青年委员、中国医师协会心身医学专业委员会委员、贵州省医学会康复医学会副主任委员，荣获贵州省科学技术进步奖二等奖2项，发表研究论文40余篇。